Блог Кохан Дианы Николаевны

Уважаемые родители!

 Завтра (10.02) приносите свои кормушки и что туда положить. Приходите за детьми немного раньше и поучаствуете в этом мероприятии вместе с нами. 

Раньше я давала анкеты (на вакцинацию), пожалуйста, завтра принесите их мне (не важно согласны или нет); 12.02 у нас в школе будут прокапывать деток. У кого нет этих анкет, то напишите свое согласие / несогласие от руки или распечатайте эту анкету.

анкета

Інформативна згода

та оцінка стану здоров’я особи або дитини одним з батьків або іншими законним 

представником дитини на проведення щеплення або туберкулінодіагностики

1.Прізвище, ім’я, по батькові особи, що 

щеплюється__________________________________________________________

2.Дата народження____________________________________________________

3.Місце проживання, телефон___________________________________________

4. Дата  останнього щеплення,що проведено особі або дитині________________

5.Наведений нижче контрольний список запитань допоможе Вашому лікарю вирішити питання щеплення або туберкулінодіагностики для Вас або Вашої дитини:

Запитання	Відповідь (належне підкреслити)
На Ваш погляд, на сьогодні Ви/Ваша дитина здорові	Так	Ні
Ви або дитина хворі на лейкемію, рак, ВІЛ/СНІД або отримуєте лікування – хіміотерапію, стероїдну терапію	Так	Ні
Чи спостерігалась і Вас/Вашої дитини реакції/ускладнення після введення  попередніх вакцин	Так	Ні
У Вас/Вашої дитини наявна серйозна алергічна реакція	Так	Ні
Протягом останнього року Вам/Вашій дитині проведено введення імуноглобулінів, компонентів крові або цільне переливання крові	Так	Ні
В анамнезі у Вас/Вашої дитини є хронічні захворювання	Так	Ні
В анамнезі у Вас/Вашої дитини є розлади кровотворення	Так	Ні

6. Прочитайте уважно, наведені нижче стани, не є протипоказаннями до проведення щеплення:

В анамнезі у особи, що щеплюються, або у кого-небудь з членів сім’ї несприятливі події після імунізації;

В анамнезі у особи, що щеплюються, судоми;

В анамнезі у особи, що щеплюються,лікування антибіотиками;

В анамнезі у особи, що щеплюються, лікування стероїдами (гормональні препарати);

В анамнезі у кого-небудь з членів сімї астма,екзема, атиповий дерматит, нежить;

В анамнезі у особи, що щеплюються,кашлюк, кір,краснуха, епідемічний паротит(свинка), вітряна віспа, герпес або менінгіт;

В анамнезі у дитини, що щеплюється, жовтяниця новонароджених;

В анамнезі у дитини, що щеплюється, передчасне народження або мала вага при народженні;

В анамнезі у дитини, що щеплюється, будь-які неврологічні розлади, дитячий церебральний параліч тощо;

В анамнезі у особи, що щеплюються, контакт з інфекційними хворими;

В анамнезі у особи, що щеплюються, будь-яке хірургічне втручання

7. Ви отримали інформацію про процедуру щеплення, туберкулінодіагностики (проба Манту), протипоказання до проведення щеплення або туберкулінодіагностики, вакцину, можливі несприятливі наслідки	Так	Ні
8.Згода особи, батьків або законного представника дитини на проведення щеплення або туберкулінодіагностики для профілактики_____________________________                                              (чого саме)	Даю згоду на проведення щеплення __________________ (дата)            (підпис)	Не даю згоду на проведення щеплення (чому саме) __________________ (дата)            (підпис)
9.Я буду негайно інформувати медичних працівників у разі погіршення самопочуття у мене/дитини	___________________________________                                (підпис)
10. Медичний працівник,що проводив анкетування	__________________ (дата)            (підпис)	________________            (П.І.Б)